Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Miejski w Białym Borze
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

WNIOSEK o udzielenie dotacji


Nr rejestru:

……………………………..

(wypełnia Urząd)

Załącznik w sprawie finansowania kosztów usuwania i utylizacji odpadów niebezpiecznych , zawierających azbest , pochodzących z obiektów budowlanych z terenu miasta i gminy Biały Bór.

WNIOSEK

O FINANSOWANIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z USUWANIEM I UTYLIZACJĄ ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH Z TERENU GMINY BIAŁY BÓR.

CZĘŚĆ I - wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami.

  1. Dane osobowe:

    1. imię .....................................................................................................................

    2. nazwisko ............................................................................................................

    3. PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

    4. adres zamieszkania ............................................................................................

............................................................................................................................

    1. adres realizacji zadania ......................................................................................

............................................................................................................................

numer ewidencyjny działki ..............................obręb .........................................

    1. telefon kontaktowy .............................................................................................

  1. Opis wymiany-likwidacji pokrycia dachowego lub elewacji:

    1. rodzaj powierzchni ( dach/elewacja) .................................................................

    2. wielkość powierzchni przeznaczonej do wymiany/likwidacji w m2 ..................

    3. nazwa i adres wykonawcy ..................................................................................

............................................................................................................................

    1. rodzaj płyt eternitowych ( falisty/płaski ) ............................................................

    2. ilość odpadów zawierających azbest ( tony) ......................................................

    3. przewidywany termin rozpoczęcia prac ..............................................................

    4. przewidywany termin zakończenia prac ...........................................................

  1. Koszty:

    1. przewidywany koszt realizacji zadania ...............................................................

    2. wnioskowana kwota dofinansowania .................................................................

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), wyrażam*/nie wyrażam* zgodę/y na ograniczone czasowo przetwarzanie danych osobowych (przez okres 5 lat lub dłużej w przypadku konieczności obrony ewentualnych roszczeń), w zakresie wskazanym w powyższym formularzu wniosku, przez Administratora - Gminę Biały Bór, w celu rozpatrzenia wniosku o finansowanie kosztów związanych z usuwaniem i utylizacją odpadów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych z terenu Gminy Biały Bór.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowany, że powyższą zgodę mogę w dowolnym momencie odwołać. Odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie wyrażonej zgody przed jej cofnięciem.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowany, że niniejsza zgoda jest wyrażona dobrowolnie, przy czym brak zgody uniemożliwia rozpatrzenie wniosku.

..............................................................

Podpis wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - dalej RODO), informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

Gmina Biały Bór, reprezentowana przez Burmistrza Białego Boru z siedzibą: ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór.

Inspektor Ochrony Danych: W sprawach związanych z danymi osobowymi ustanowiono kontakt z Inspektorem ochrony danych - Łukasz Knopczyk, poprzez korespondencję przesłaną elektronicznie na adres e-mail: iod@zeto.koszalin.pl lub pisemnie na adres Urząd Miejski, ul. Słupska 10, 78-425 Biały Bór, z dopiskiem INSPEKTOR OCHRONY DANYCH.

  1. Cele i podstawy przetwarzania

Jako Administrator będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów i udzielonej zgody:

  • w celu wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z realizowaniem zadań przez Urząd Miejski w Białym Borze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO,

  • w celu wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO,

  • w celu realizacji wniosków o finansowanie kosztów związanych z usuwaniem i utylizacją odpadów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych z terenu Gminy Biały Bór, , na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO,

  • w celu realizacji umów trójstronnych zawartych między Wnioskodawcą Gminą Biały Bór oraz przedsiębiorstwem wykonującym prace związane z usuwaniem i utylizacją azbestu na terenie wnioskodawcy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO,

  • w celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora- podstawa z art. 6 ust. 1 lit. f RODO.

  1. Okres przetwarzania danych - Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wskazany w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych wykazów akt oraz instrukcji organizacyjnych, a w szczególności przez okres przechowywania w ramach archiwizacji dokumentów zgodnej z prawem.

  2. Odbiorcy danych - Do Pani/Pana danych osobowych mogą też mieć dostęp podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa oraz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Administrator nie przekazuje danych osobowych przetwarzanych w swoich zbiorach do państw trzecich, ani żadnych organizacji międzynarodowych. Dane mogą być powierzone celem przetwarzania przez podmioty wspierające funkcjonowanie Urzędu Miejskiego w Białym Borze, np. firma serwisująca infrastrukturę IT lub oprogramowanie, wyłącznie podstawie stosownej umowy powierzenia przetwarzania.

  3. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu:

  1. w każdej chwili przysługuje prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; Administrator danych osobowych przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celach wskazanych w pkt 1, chyba, że w stosunku do tych danych istnieją prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pani/Pana interesów, praw i wolności lub dane będą niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,

  2. prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,

  3. prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,

  4. prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, jeśli nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania, w tym przetwarzania po wycofaniu udzielonej zgody,

  5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

  6. prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urząd Ochrony Danych Osobowych (Warszawa, ul. Stawki 2).

  1. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych

Podanie danych jest obowiązkowe w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania stanowi przepis prawa. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jeśli jest niezbędne do zawarcia umowy. Nie podanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości realizacji umowy.

  1. Profilowanie i zautomatyzowane podejmowanie decyzji

W procesie przetwarzania danych osobowych Administrator danych osobowych nie podejmuje decyzji w sposób zautomatyzowany, z uwzględnieniem profilowania, w oparciu o dane przekazane do przetwarzania.

CZĘŚĆ II - Wypełnia komisja

Opinia komisji : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kwalifikacja wniosku:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................

Biały Bór , dnia ..........................................

Podpisy członków komisji:

  1. ...............................................................................

  2. ...............................................................................

  3. ...............................................................................

CZĘŚĆ III - Zatwierdzenie

Akceptacja Burmistrza Białego Boru ......................................................................

Akceptacja Skarbnika Białego Boru ......................................................................

CZĘŚĆ IV - Potwierdzenie wykonania prac ( Wypełnia Komisja)

Opinia Komisji:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Biały Bór, dnia ..............................................

Podpisy członków Komisji

  1. ...................................................................

  2. ..................................................................

  3. ...................................................................

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Marianna Lisiewicz 05-04-2019 09:35:45
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Marianna Lisiewicz 05-04-2019
Ostatnia aktualizacja: Marianna Lisiewicz 05-04-2019 09:35:45